莒县优抚对象医疗保障办法

莒退役军人发〔2024〕5号

为了保障优抚对象医疗待遇，规范和提升优抚对象医疗保障工作，根据《中华人民共和国退役军人保障法》、《军人抚恤优待条例》、《残疾退役军人医疗保障办法》、《优抚对象医疗保障办法》、《优抚对象医疗保障经费管理办法》等有关规定，结合我县实际，制定本办法。

第一条  本办法所称优抚对象是指具有本县城乡居民户籍且在本县行政区域内领取定期抚恤金或者生活补助的残疾退役军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡复员军人、参战退役军人、参试退役军人、带病回乡退役军人。

第二条  坚持待遇与贡献匹配、普惠与优待叠加原则。优抚对象按照属地原则参加相应的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等，按照规定享受相应的医疗救助、医疗补助和医疗优待。

第三条  一级至六级残疾退役军人参加职工基本医疗保险，并同步参加大额医疗费用补助。有工作单位的，其单位缴费部分和个人缴费部分由所在单位缴纳；所在单位无力参保和无工作单位的，由退役军人事务部门统一办理参保手续。在职工医保制度实施以前，凡参加职工社会养老保险的，其养老保险的缴费年限（含视同年限）视同职工基本医疗保险缴费年限；未实行职工社会养老保险的，其符合国家规定的工作年限（含军龄）视同职工基本医疗保险缴费年限。职工基本医疗保险制度实施以后，按实际缴纳职工基本医疗保险费的时间计算缴费年限。职工基本医疗保险制度实施以前的视同缴费年限和实施以后的实际缴费年限（含参加一级至六级残疾退役军人医疗统筹缴费年限）之和，为本人累计缴费年限。

从本办法实施之日起，达到法定退休年龄的一级至六级残疾退役军人，凡累计缴费年限不足职工基本医疗保险最低缴费年限的，继续缴费至最低年限。

第四条  一级至六级残疾退役军人在医疗保险定点医疗机构就医所发生的普通门诊和住院费用，经基本医疗保险、大额医疗费用补助、大病保险等报销后，政策范围内个人自付费用由优抚医疗保障资金予以补助。

第五条  七级至十级残疾退役军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡复员军人、参战退役军人、参试退役军人、带病回乡退役军人按照有关规定参加职工基本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险。

参加职工基本医疗保险的，同步参加大额医疗费用补助。有工作单位的随所在单位参加职工基本医疗保险，由所在单位和个人按照有关规定共同缴费；所在单位经审核确定为特困企业的，其单位缴费部分由优抚医疗保障资金帮助解决；以灵活就业形式参加职工基本医疗保险的优抚对象，个人缴费确有困难的，由优抚医疗保障资金筹资参照城乡居民基本医疗保险的缴费标准予以补贴。其他参加城乡居民基本医疗保险个人缴费确有困难的，由优抚医疗保障资金帮助缴费。

第六条  优抚医疗保障资金来源为：

（一）上级人民政府及有关部门拨付的专项资金；

（二）本级人民政府财政预算资金；

（三）依法可以用于优抚医疗补助的福利彩票公益金；

（四）依法接受的社会捐助资金；

（五）依法筹措的其他资金。

第七条  优抚医疗保障资金主要用于资助优抚对象参加基本医疗保险，给予优抚对象门诊补助、住院补助，对符合条件的因战因公致残的残疾退役军人旧伤复发医疗进行补助等。其中，用于资助优抚对象参加基本医疗保险的资金，由退役军人事务部门按规定缴纳；用于优抚对象定额门诊补助、旧伤复发补助的资金，由退役军人事务部门按规定发放给个人；用于一级至六级残疾退役军人在定点医疗机构所发生的普通门诊补助费用，一级至六级残疾退役军人、参加城乡居民基本医疗保险的优抚对象的门诊慢特病补助、住院医疗补助费用等资金，支持优抚对象医疗费用“一站式”结算。

优抚医疗保障资金纳入预算管理，专款专用。财政部门根据退役军人事务部门用款计划审核拨付。年末剩余资金，按规定结转下年度继续使用，严禁贪污、挪用、截留、挤占。

第八条  优抚医疗保障资金不得用于优抚对象生活困难补助，不得用于医疗机构经费补助，不得用于医疗保险经办机构和退役军人部门管理工作等支出。

第九条  优抚对象在荣军优抚医院就医时凭有效证件享受优惠体检、优先挂号、优先就诊、优先检查、优先取药、优先住院，并享受下列医疗优惠减免：

（一）免收门诊挂号费、普通门诊诊疗费、门诊出诊费、专家挂号费、急诊挂号费、急诊观察床位费和病房的空调费、暖气费；

（二）检查治疗项目费用减免比例不低于20%。

第十条  优抚对象到医疗机构就医时按规定享受优待服务。残疾退役军人到医疗机构就医时按规定享受优先挂号、取药、缴费、检查、住院服务，优先享受家庭医生签约和健康教育、慢性病管理等基本公共卫生服务。

鼓励和引导各类医疗机构为优抚对象减免有关医疗服务费用，开通绿色通道、组织专家会诊，先救治后付费；对患危急重症的，实行先就医后结算等医前救助措施。

医保定点医疗机构应严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录内药品，确需使用目录外药品要征得优抚对象或家属同意。

第十一条  退役军人事务部门可根据医疗服务机构的申请，审核认定优抚医疗优先优惠定点机构。

优先优惠定点医疗机构应当开设优抚对象专用窗口，建立医疗专用档案，并在醒目位置公示优抚对象优先优惠项目和优抚对象就医流程。根据与退役军人事务部门签订的优抚医疗保障服务协议为优抚对象减免有关医疗服务费用和提供优先优惠服务。

第十二条  参加城乡居民基本医疗保险的优抚对象，在定点医疗机构就医所发生的门诊医疗费用，由优抚医疗保障资金予以定额门诊补助、慢特病补助：

（一）定额门诊补助按规定直接划入个人专用卡或新设立的个人账户中；

（二）门诊慢特病医疗费用在城乡居民基本医疗保险规定报销（补偿）的基础上给予补助。慢特病病种、用药范围、补助标准等按医疗保险有关规定执行。

第十三条  参加城乡居民基本医疗保险的优抚对象，在城乡居民基本医疗保险规定报销范围、限额内的住院医疗费用，按照规定比例报销（补偿）后的剩余部分，由优抚医疗保障资金按50%的标准予以医疗补助。

第十四条  因战因公致残的残疾退役军人旧伤复发的医疗费用，参加工伤保险并依法认定为工伤的，按照《工伤保险条例》的有关规定解决。未参加工伤保险，但医疗费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，有工作单位的由工作单位解决，无工作单位或者所在单位经审核确定为特困企业的，从优抚医疗保障资金中解决。

因战因公致残的残疾退役军人旧伤复发，由市级以上人民政府退役军人事务部门组织医疗卫生专家小组进行确认，医疗卫生专家小组出具旧伤复发医学鉴定意见。

第十五条  优抚对象住院医疗补助实行“一站式”即时结算。符合基本医疗保险支付范围内的医疗费，由基本医疗保障基金按规定支付；符合基本医疗保险支付范围，并经基本医疗保障基金支付后的个人自负部分的优抚医疗补助，通过医保业务平台由优抚医疗保障资金按规定比例予以支付。

第十六条  优抚对象因患大病医疗费用支出数额较大，在充分享受基本医疗保险报销、大额医疗费用补助、优抚医疗补助、城乡医疗救助等普惠性保障政策以及医疗机构减免后，个人负担仍有较大困难的，由个人提出申请，经县退役军人事务部门批准后，由“山东省退役军人困难帮扶基金”予以救助。救助的具体办法标准按规定执行。

第十七条  具有双重或者多重身份的优抚对象，按照就高原则享受医疗待遇。

第十八条  退役军人事务、财政、卫生健康、医疗保障、人力资源社会保障等部门在各自职责范围内管理并组织实施本办法的相关要求。

退役军人事务部门负责审核、认定优抚对象身份，协调有关部门将符合条件的优抚对象纳入城乡医疗救助范围，为所在单位无力参保和无工作单位的参加职工基本医疗保险的一级至六级残疾退役军人统一办理参保手续；按照医疗保障部门要求提供优抚对象身份和优抚医疗待遇标准等信息；按照预算管理要求提前编制年度优抚医疗保障资金预算，会同医疗保障部门做好年度优抚医疗保障资金结算，按照需求向财政部门申请资金并及时拨付；加强优抚医疗保障资金使用管理，配合有关部门做好审计等工作；组织因战因公致残残疾退役军人旧伤复发鉴定，及时向工伤保险行政部门提供残疾退役军人伤情等信息，配合工伤认定调查；研究处理医疗保障工作中遇到的具体问题。

财政部门合理安排优抚医疗保障资金，并会同有关部门加强资金管理和监督检查，保证医疗补助资金专款专用。

卫生健康部门应组织医疗机构为优抚对象提供优质医疗服务；加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务，提高服务质量，保障医疗安全；支持、鼓励和引导医疗机构制定相关优待服务政策，落实优先优惠服务措施。

医疗保障部门应将符合条件的优抚对象纳入职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助制度覆盖范围；做好已参保优抚对象的医疗保障服务管理工作，按规定保障参保优抚对象享受相应的医疗保险、医疗救助待遇；依托省一体化大数据平台，通过数据供需线上对接，推动优抚对象信息自动化共享，推进“一站式”结算平台建设；协助做好优抚医疗保障资金的监管，确保优抚医疗保障资金按规定使用，积极为优抚对象提供便利服务。

人力资源社会保障部门应当做好参加工伤保险的因战因公致残残疾退役军人旧伤复发医疗费用支付工作。

有关单位、组织和个人应如实提供所需情况，积极配合优抚医疗保障工作的调查核实工作。

第十九条  本办法自2025年1月1日起实施，有效期5年。此前优抚对象医疗保障政策与本办法不一致的，依本办法为准。

莒县退役军人事务局 莒县财政局 莒县医疗保障局 莒县卫生健康局 莒县人力资源和社会保障局

2024年12月3日