一、起草背景和过程

2020年2月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》。2020年12月31日，省委、省政府印发了《贯彻落实〈中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见〉的实施意见》，对国家深化医疗保障制度改革确定的以建成多层次医疗保障制度1个体系，健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管4个机制，完善医药服务供给和医疗保障服务2个支撑为主要内容的“1+4+2”改革框架进行了具体任务分工。根据国务院和省委、省政府文件要求，2021年12月8日，市委、市政府印发了《关于深化医疗保障制度改革实施方案》，对部分内容进行了本地化创新，对具体任务进行了细化，明确了时间和目标要求。

根据国家、省、市文件部署要求，县医保局立即开展文件的起草工作。起草小组认真学习国家、省、市的文件精神，学习习近平总书记关于建设中国特色社会主义保障体系重要讲话论述，深刻把握“要坚持制度的统一性和规范性，坚持国家顶层设计，增强制度的刚性约束，加强对制度运行的管理监督”的要求。在吃透国家、省、市意见精神的基础上，结合我县医疗保障工作实际，经分析测算和调研论证，及参考省市有关医疗保障改革的经验做法，形成了《实施办法》（征求意见稿），分别征求了县财政、卫生健康等相关部门和广大民众的意见及建议，及时进行了修改完善。8月12日，又通过县司法局进行重大事项合法性论证，再次进行了修改完善，完成了合法性审查。

二、文件的主要内容

《实施办法》共分3个部分，第一部分为总体目标，第二部分为重点任务及责任分工，第三部分为组织保障。

（一）总体目标

《实施办法》提出了三个阶段目标，分别是2022年年底，全县医疗保障制度体系进一步完善，医疗保障经办服务标准化、规范化、精细化水平显著提升；到2025年，基本建立起更加完善的医疗保障制度、医保支付方式、基金监管制度体系、医药服务供给机制和医疗保障公共服务体系；到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、长期护理保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助协同发展的医疗保障制度体系。

（二）重点任务及责任分工

《实施办法》提出了6部分改革任务和24项具体措施。

1．完善待遇保障机制，确保待遇公平适度。包括夯实基本医疗保险制度、贯彻落实大病保险制度、强化医疗救助的医保托底保障功能、严格执行重大疫情医疗救治费用保障制度、全面实施长期护理保险制度、促进多层次医疗保障体系协调发展、落实医疗保障待遇清单制度7项。

2．健全筹资运行机制，确保基金稳健持续。包括落实筹资分担调整机制，推进城乡居民应保尽保，加强基金预算管理和风险预警3项。落实“以收定支，收支平衡，略有结余”要求，深入开展定点医疗机构医药费用监测分析，2025 年前力争扩大至全县所有定点医疗机构，实现全覆盖。

3．健全医保支付机制，确保基金使用高效。包括规范医保目录管理、深化定点医药机构医保协议管理、深入推进医保支付方式改革3项。在深入推进医保支付方式改革方面，积极发挥县人民医院、县中医医院DRG付费试点示范作用，2022年将县内二级以上公立医院、专科医院和民营医院纳入DRG付费试点，2025年实现定点医疗机构市内普通住院服务DRG全覆盖。扩大日间手术支付范围，探索建立日间诊疗中心。大力支持中医药传承创新发展，落实省委、省政府提出的各项支持中医药传承创新发展措施，并将县内功能疗效明显、患者广泛接受、特色优势突出的中医医疗服务项目纳入医保支付范围，进一步支持中医药传承振兴发展。

4．健全医保基金监管机制，确保医保基金安全运行。包括健全医保基金监管体制机制、创新医保基金监管方式、建立完善综合监管制度3项。在健全医保基金监管体制机制方面，建立医保基金使用“信用+监管”体系，分类制定医疗机构、药店、医保医师（药师、护师等）和参保人员的医保信用管理制度和信用评价指标，推进医保信用归集应用，强化守信激励和失信约束。推行“信易医”服务，健全就医守信激励和联合惩戒机制。

5．推进医药服务供给侧改革，确保“三医联动”。包括深化药品、医用耗材分级分类集中带量采购制度改革，规范医药服务价格管理、增强医药服务可及性、加强医疗机构服务能力建设4项。在加强医疗机构服务能力建设方面，提出完善诊疗规范体系，严格落实医院在医疗管理的主体责任，落实国务院今年出台的《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》文件要求，加强对医务人员医疗行为规范性的监督管理，建立大型医用设备检查适宜性点评制度等。

6．优化医疗保障公共管理服务，确保能效持续提高。包括提升医疗保障公共服务水平、高水平推进医保信息化建设、加强医保经办服务能力建设、持续推进医保治理创新4项。在推进医保领域信息化建设方面，提出加强医保、医疗、医药“三医”数据共享，与线上线下融合发展，创新互联网医保大数据库服务。坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，依托“城市智慧”完善就医服务场景，推进医保政务服务“一网通办”“全程网办”和“无证明办理”。在创新医疗保障公共服务方面，提出推进医疗保障公共服务标准化规范化建设，进一步发挥医保窗口标准化规范化省级创建示范点的带动作用。提出推动二级及以上医疗机构慢病专区管理，实行专区内慢特病资格确认、开具处方和医保报销“一站式”服务。在加强医保经办服务能力建设方面，大力实施“126+N”工程，推进经办服务下沉，明确乡镇（街道）便民服务中心医保工作站职责，配齐配强医保助理，配备必要的工作设施，在全县600余处定点医疗机构、村卫生室建设医保服务站（点），将医保服务触角延伸到镇村。在莒国古城、定点药品经营单位、部分企事业单位、合作保险公司、中小学校、城市社区建成若干处医保便民驿站，构建横向网点设置合理，纵向职责分明覆盖全民的医疗保障网络。打造“暖心医保10分钟服务圈”，建设高素质专业化的医保服务队伍，抓好管理教育和分级分类培训。

（三）组织保障

《实施办法》对各项目标任务进行了工作分工，明确了责任部门。同时，提出了加强党的领导、突出协调配合、强化宣传引导三个方面的组织保障措施。

三、工作建议

《实施办法》经县政府常务会议审议通过后，再提请县委深改委会议审议。审议同意后，按程序印发实施。