中共莒县县委  莒县人民政府

关于印发《莒县深化医疗保障制度改革实施办法》的通知

莒发〔2022〕16号

各乡镇街道党（工）委，各乡镇人民政府、街道办事处，县直和国家、省、市属驻莒各部门单位，县经济开发区，各国有企业：

《莒县深化医疗保障制度改革实施办法》已经县委、县政府研究同意，现印发给你们，请结合实际认真抓好贯彻落实。

中共莒县县委 莒县人民政府

2022年11月28日

莒县深化医疗保障制度改革实施办法

为深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，认真落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《中共山东省委、山东省人民政府贯彻落实〈中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见〉的实施意见》（鲁发〔2020〕18号）和《中共日照市委、日照市人民政府〈关于深化医疗保障制度改革实施方案〉的通知》（日委〔2021〕167号）精神，加快推进我县医疗保障制度改革，聚力突破莒县、建设现代化强县，结合我县实际，制定如下实施办法。

一、总体目标

2022年底，进一步完善全县医疗保障制度体系，医疗保障经办服务标准化、规范化、精细化水平显著提升；到 2025 年，基本建立起更加完善的医疗保障制度、医保支付方式、基金监管制度体系、医药服务供给机制和医疗保障公共服务体系；到 2030 年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、长期护理保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助协同发展的医疗保障制度体系。

二、重点任务及责任分工

（一）完善待遇保障机制，确保待遇公平适度

1. 夯实基本医疗保险制度。健全基本医保待遇调整机制，稳步提高住院费用报销比例。按照国家统一部署和省、市工作要求，改革职工医保个人账户，实现普通门诊共济保障。合理扩大城乡居民门诊慢特病病种范围，降低群众就医负担。到2025年，居民普通门诊报销额度在现有基础上提高50%左右，门诊慢特病医保支付比例不低于65%。（牵头部门：县医疗保障局，责任部门：县财政局、县卫生健康局、县税务局）

2. 贯彻落实大病保险制度。稳步提高职工和居民大病保险保障水平，落实罕见病、地方病、职业病用药保障机制，重点加强重特大疾病保障能力。改革大病保险承办机制，加强对大病保险承办工作的管理和指导监督。（牵头部门：县医疗保障局，责任部门：县财政局、县卫生健康局）

3. 完善医疗救助的医保托底保障功能。健全部门间信息共享、医疗救助对象精准识别和救助机制，将医疗救助资金纳入县级财政年度预算。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，科学确定医疗救助范围和标准，逐步提高年度医疗救助限额，合理控制困难群众政策范围内个人自付费用比例。（牵头部门：县医疗保障局，责任部门：县农业农村局、县财政局、县民政局）

4. 严格执行重大疫情医疗救治费用保障制度。健全医保基金应急预付制度、完善医疗救治费用医保支付政策，实行重大疫情先救治后付费。落实特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，实施基金保障、政府补助等综合保障措施，减轻群众后顾之忧。（牵头部门：县医疗保障局，责任部门：县财政局、县卫生健康局）

5. 全面实施长期护理保险制度。探索施行不同护理需求等级和护理模式的管理服务。完善职工和离休人员长期护理保险，积极开展城乡居民长期护理保险试点工作。到2025年底，实现全县参保人员长期护理保险制度全覆盖。（牵头部门：县医疗保障局，责任部门：县财政局、县民政局、县卫生健康局）

6. 促进多层次医疗保障体系协调发展。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三层保障梯次减负功能，实施职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助政策，加强对企业补充医疗保险规范管理。鼓励社会慈善捐赠，支持职工医疗互助有序发展。发展商业健康、医疗类保险，做好与基本医疗保险衔接，完善“日照暖心保”普惠型商业补充医疗保险，满足人民群众多样化健康保障需求。加强市场监管，推动医疗保险与商业保险结算一站式受理、一窗式办理。（牵头部门：县医疗保障局，责任部门：县财政局、县民政局、县总工会、中国人民银行莒县支行）

7. 落实医疗保障待遇清单制度。落实省级医疗保障待遇基本清单制度。严格执行国家和省、市制定的医疗保障基本制度、基本政策、基金支付范围和标准，实施公平适度保障。（牵头部门：县医疗保障局，责任部门：县财政局、县卫生健康局）

（二）健全筹资运行机制，确保基金稳健持续

8. 落实筹资分担调整机制。执行全省统一的职工基本医保基准费率制度。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构，探索应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。稳步提高居民基本医保筹资水平。拓宽长期护理保险筹资渠道，逐步建立个人、用人单位、政府、社会捐赠等风险共担的多元化、多渠道筹资机制。积极配合推动职工和城乡居民基本医保省级统筹与医疗救助市级统筹，提高基金使用效率，增强抗风险能力。（牵头部门：县医疗保障局，责任部门：县财政局、县民政局、县税务局）

9. 推进城乡居民应保尽保。深入实施全民参保计划，继续实施城乡居民基本医疗保险连续参保激励机制，提高群众参保积极性。落实困难群众参加居民医疗保险补贴政策，减轻个人缴费负担。强化政策普及宣传，提升城乡居民整体保险共济意识，实现基本医疗保障依法覆盖全民。落实乡镇街道和城市社区参保责任，确保全县参保率稳定在96%以上。（牵头部门：县医疗保障局，责任部门：县财政局、县税务局）

10. 加强基金预算管理和风险预警。落实“以收定支、收支平衡、略有结余”要求，加强医疗保障基金科学预算执行监督，实施预算绩效管理，建立医保基金绩效评价体系。深入开展定点医疗机构医药费用监测分析，2025年底前，力争实现全县所有定点医疗机构全覆盖。加强医疗保障基金稽核管理，建立医疗保障基金运行风险监测体系，加强形势分析和风险预警。（牵头部门：县医疗保障局，责任部门：县财政局）

（三）健全医保支付机制，确保基金使用高效

11. 规范医保目录管理。严格执行全省统一的基本医保药品、诊疗项目、医疗服务设施范围目录，落实《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号），以及医保诊疗项目、高值医用耗材准入管理、医疗服务设施和支付范围。支持中医药传承振兴发展，按规定将功能疗效明显、患者广泛接受、特色优势突出的中医医疗服务项目纳入医保支付范围。（牵头部门：县医疗保障局，责任部门：县卫生健康局、县市场监督管理局）

12. 推进定点医药机构医保协议管理。落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号），将医保定点协议纳入行政协议管理，完善协议管理办法，实施协议履行、行为规范、服务质量和费用控制考核评价，健全激励约束及退出机制，优化医保定点医药机构布局。将符合条件的民营医院、互联网医院纳入医保定点协调管理，支持“互联网＋医疗”新服务模式发展。（牵头部门：县医疗保障局，责任部门：县卫生健康局、县市场监督管理局）

13. 深化医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，促进医疗卫生资源合理配置。深入实施普通住院按疾病诊断相关分组（DRG）付费、长期住院按床日付费、门诊慢特病按人头病种付费的多元复合式医保支付方式。积极发挥县人民医院、县中医医院DRG付费试点示范作用，2022年底前，将县内二级以上公立医院、专科医院和民营医院纳入DRG付费试点；2025年底前，实现定点医疗机构县内普通住院服务DRG全覆盖。扩大日间手术支付范围，探索建立日间诊疗中心。继续完善符合中医药特点的医保支付方式，扩大按病种定额付费的中医门诊优势病种数量。按省、市统一安排，探索医疗服务和药品分开支付。施行紧密型医共体内居民医保基金总额付费政策，根据医保基金收支结余情况，给予基层医疗机构适当政策倾斜，推动分级诊疗体系建设。（牵头部门：县医疗保障局，责任部门：县财政局、县卫生健康局）

（四）健全医保基金监管机制，确保基金安全运行

14. 健全医保基金监管体制机制。健全医保基金监管执法体系，明确行政执法人员力量，加强稽核人员队伍建设。建立医保基金使用“信用+监管”体系，分类制定医疗机构、药店、医保医师（药师、护师等）和参保人员的医保信用管理制度和信用评价指标，推进医保信用归集应用，强化守信激励和失信约束。推行“信易医”服务，健全就医守信激励和联合惩戒机制。2025年底前，基本建立起较为完善的医保监管责任、执法、信用、保障等制度体系。（牵头部门：县医疗保障局，责任部门：县委编办、县发展和改革局、县卫生健康局、县市场监督管理局）

15．创新医保基金监管方式。持续推进“金安行动”回头看，全面实行“双随机、一公开”监督检查，积极引入第三方监管力量，完善日常检查、专项检查、交叉检查、飞行检查等常态化监督机制。强化智能监管，充分利用智能监控系统，实现事前提醒、事中预警、事后审核全链条监管。充分发挥基金监管联席会议作用，实施跨部门协同监管。构建信息强制披露机制，依法依规向社会公开定点医药机构医药费用、费用结构等信息。（牵头部门：县医疗保障局，责任部门：县卫生健康局、县市场监督管理局）

16．建立完善综合监管制度。健全执法案件线索向纪检监察机关和司法机关移送制度，强化基金使用的监督考核与执纪问责。实施跨部门协同监管制度，健全打击欺诈骗保行刑衔接机制，依法依规追究违法违规行为责任。建立医保基金社会监督员制度，强化行业自律和社会监督。（牵头部门：县医疗保障局，责任部门：县纪委监委机关、县公安局、县卫生健康局、县市场监督管理局）

（五）推进医药服务供给侧改革，确保“三医”联动协同发展

17．深化药品、医用耗材分级分类集中带量采购制度改革。按照省、市要求，健全集中带量分级分类采购机制。全面落实国家和省、市药品和医用耗材集中带量采购政策，做好基金预拨、医保资金结余留用等工作，促进集中带量采购常态化、制度化。落实医保基金与医药企业直接结算制度，开展国家和省集中带量采购药品、高值医用耗材直接结算工作。2025年底前，全面推行医保基金与医药企业直接结算。（牵头部门：县医疗保障局，责任部门：县财政局、县工业和信息化局、县卫生健康局、县市场监督管理局、县行政审批服务局）

18．规范医药服务价格管理。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，规范管理医疗服务价格项目，建立目标导向的价格项目管理机制，使医疗服务价格项目更好计价、更好执行、更好评价，更能适应临床诊疗和价格管理。加强医药价格监测工作力量，推动建立价格监测流程、监测目录、信息发布等工作机制。加强非公立医疗机构价格事中事后监管，维护良好价格秩序。（牵头部门：县医疗保障局，责任部门：县发展和改革局、县财政局、县卫生健康局、县市场监督管理局）

19．增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。推进基本医疗服务建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，与基本医疗保险制度相衔接。优化医疗资源布局，促进优质医疗资源下沉。建立药品使用监测机制，落实医保谈判药品使用政策，引导定点医药机构优先配备使用医保药品、基本药物。支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。依托药品处方流转平台，支持零售药店逐步成为向患者提供药品保障的主渠道。健全短缺药品监测预警和分级应对机制。（牵头部门：县卫生健康局，责任部门：县市场监督管理局、县医疗保障局）

20．加强医疗机构服务能力建设。完善诊疗规范体系，监督医疗机构严格落实医疗管理的主体责任，加强对医务人员医疗行为规范性的监督管理，促进合理检查、合理用药、合理治疗。加强医疗行为管理，促进医疗技术水平提升，建立大型医用设备检查适宜性点评制度，强化医疗技术准入、临床路径管理和卫生技术评估，逐步提高临床路径管理的入径率、完成率。实行医疗机构考核评价体系和处方点评制度，将评价结果与医保基金支付挂钩，规范医疗机构和医务人员诊疗行为。完善符合医疗行业特点的绩效考核和收入分配制度，严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人收入不得与药品、耗材、检验检查等收入挂钩。（牵头部门：县卫生健康局，责任部门：县人力资源和社会保障局、县医疗保障局）

（六）优化医疗保障公共管理服务，确保能效持续提高

21．提升医疗保障公共服务水平。推进医疗保障公共服务标准化规范化建设，全面开展普通门诊省内及跨省联网直接结算，职工医保个人账户省内“一卡通行”定点医药机构全覆盖。推行城乡居民基本医保参保登记、基本医保关系转移接续、异地就医自助备案等高频服务事项“跨省通办”。推动二级及以上医疗机构慢病专区管理，实行专区内门诊慢特病资格确认、处方开具和医保报销“一站式”服务，逐步开展线下线上一体化诊疗和送药上门服务。健全医疗保障系统行风建设长效机制，全面实行“好差评”制度，不断提升群众满意度。（牵头部门：县医疗保障局，责任部门：县卫生健康局）

22．高水平推进医保信息化建设。落实国家和省医疗保障业务标准、编码标准和技术标准应用，使用统一的医疗保障信息系统，实现医保信息互联互通、数据有序共享。加强医保、医疗、医药“三医”数据共享，与线上线下融合发展，创新互联网医保大数据库服务。坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，依托“智慧城市”完善就医服务场景，推进医保政务服务“一网通办”“全程网办”和“无证明办理”。推动智慧中药房建设，促进中药饮片采购存储、处方流转、医保结算、调配煎煮、集中配送、标准质量管理一体化发展。（牵头部门：县医疗保障局，责任部门：县工业和信息化局、县财政局、县卫生健康局）

23. 加强医保经办服务能力建设。推动“暖心医保服务3.0”建设，创新全县医保经办管理体系建设，结合医疗保障服务半径、服务人口等因素，合理确定工作人员数量，强化经办服务能力。大力实施“126+N”工程，推进经办服务下沉，乡镇街道便民服务中心配备负责医疗保障的工作人员和工作设施，所需经费纳入同级财政预算。发挥定点医疗机构一体化卫生室医保便民服务站点作用，落实医保政策宣传、医保电子凭证推广使用、医保服务事项“帮办代办”等职责。在莒国古城、定点药品经营单位、部分企事业单位、合作保险公司、中小学校、城市社区建成N处医保便民驿站，构建横向网点设置合理、纵向职责分明覆盖全民的医疗保障网络。打造“暖心医保10分钟服务圈”，确保10分钟到达、10分钟办结、10分满意。抓好管理教育和分级分类培训，建设高素质专业化的医保服务队伍。（牵头部门：县医疗保障局，责任部门：县委编办、县财政局、县卫生健康局、县市场监督管理局、县教育和体育局、县商务局、中国人民银行莒县支行）

24. 持续推进医保治理创新。推进医保经办机构法人治理。加强并规范与商业保险机构合作，积极引入社会力量参与医保经办服务。加快建立跨区域医保管理协作机制和异地就医监管协调机制，推进胶东经济圈医疗保障一体化区域合作。（牵头部门：县医疗保障局，责任部门：县卫生健康局、县人力资源和社会保障局）

三、组织保障

（一）加强党的领导。把医疗保障制度改革作为重要工作任务，把党的领导贯穿到医疗保障制度改革发展全过程，按照统一部署，健全工作机制，强化组织领导，压实工作责任，确保改革目标如期实现。

（二）突出协调配合。强化部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。县医疗保障局牵头负责统筹推进全县医疗保障制度改革，会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题。有关责任部门要增强支持配合改革的积极性和主动性，各负其责，分工协作，确保改革任务落实落地。

（三）强化宣传引导。各乡镇街道、各部门单位要采取多种方式主动做好政策解读和服务宣传，营造良好氛围。密切关注舆情，及时回应社会关切，合理引导预期。重要改革事项要广泛听取意见，提前做好风险评估。改革过程中遇到重大情况，要及时向县委、县政府请示报告。